临夏州欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则

来源:临夏州医疗保障局 发布时间:2022-12-01
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     第一章  总则

  第一条  为鼓励社会公众积极举报欺诈骗取医疗保障基金违法违规行为,切实保证医疗保障基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保发〔2018〕22号)省医疗保障局、财政厅印发《甘肃省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》(甘医保发〔2021〕122号)等法律规章,结合我州实际,制定本实施细则。

  第二条  公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人),对医疗保障经办机构工作人员,定点医药机构及其工作人员,以及个人(以下简称当事人)等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本实施细则。

  举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员,或者依据相关法律法规及规定负有法定监督、发现、报告违法行为义务的人员进行举报的,不适用本实施细则。

  鼓励县(市)医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

  第三条  本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险(生育保险)、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助等专项基金。

  第四条  医疗保障部门设立举报奖励资金,对符合条件的给予奖励。

  第二章  奖励条件

  第五条  举报当事人以骗取医疗保障基金为目的,实施《医疗保障基金使用监督管理条例》所列相关违法行为的,应当按照本实施细则予以奖励。

  第六条  举报奖励事项应当同时符合下列条件:

  (一)有明确的被举报对象和具体违法事实或者违法犯罪线索的;

  (二)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的;

  (三)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握的;

  (四)举报情况经医疗保障部门立案调查,查证属实作出行政处罚决定或者依法移送司法机关的;

  (五)举报人愿意得到举报奖励的。

  第七条  举报奖励的实施应遵循以下原则:

  (一)举报奖励原则上限于实名举报,匿名举报人有举报奖励诉求的,且不属于本实施细则第二条规定的情形,并提供能够辨别其举报身份的信息和有效联系方式。

  (二)同一案件由两人及以上举报人分别以同一线索举报的,奖励第一时间举报人。

  (三)两人及以上联名举报同一案件的,按同一案件一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

  (四)对同一举报人的同一举报事项,不重复奖励;对同一举报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项,相同内容部分不重复奖励。

  (五)最终认定的违法事实与举报事项部分一致的,只计算相一致部分的奖励金额。

  第三章  举报受理

  第八条  州、县(市)医疗保障部门应当向社会公布举报电话。逐步拓展网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道,也可统筹利用当地公共服务信息平台,方便举报人举报。

  第九条  举报人可以直接向州、县(市)医疗保障部门进行举报,也可以向上一级医疗保障部门进行举报。

  第十条  本实施细则所称的实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

  匿名举报,是指举报人不提供其真实姓名,但提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

  第十一条  举报人应提供相关材料及证据,包括被举报对象名称、涉嫌违规违法行为、发生时间、地点及相关人员等详细信息,并对所举报内容承担相应的法律责任。

  第十二条  医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内进行核查并提出是否立案调查的意见,并说明原因。

  对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不子受理的意见,并说明原因。

  第十三条  州级医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,可以直接受理,也可以转交有管辖权的县(市)医疗保障部门受理。对涉案金额较大情形较严重的,可按照提级管辖制度进行举报案件受理、查办。

  第十四条  对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

  第四章  奖励标准

  第十五条  查证属实的举报分为2个奖励类别:

  (一)一类举报。提供被举报对象的详细违法事实、线索及关键具体证据,举报内容与违法事实完全相符。

  (二)二类举报。提供被举报对象的违法事实、线索及部分证据材料并协助案件调查,举报内容与违法事实部分相符。

  第十六条  奖励金额依据举报所属类别和涉案金额等因素综合计算确定,但每起案件的奖励金额最高不超过10万元。具体奖励标准如下:

  (一)一类举报案件,按涉案金额5%--7%(含)给予奖励。按此计算不足500元的,给予500元奖励;

  (二)二类举报案件,按涉案金额3%--5%(含)给予奖励。按此计算不足300元的,给予300元奖励;

  (三)欺诈骗保行为不涉及具体金额,但举报内容属实的,可视举报类别、案件性质、危害程度等因素给予100元---1000元的奖励;

  举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员,以及提供可靠线索的定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员的,可按照上述标准再提高奖励金额的5%予以奖励。

  第十七条  有下列情形之一的,不得奖励:

  (一)举报事实不清,违法行为不实的;

  (二)举报的违法行为已被立案审查的;

  (三)举报的违法行为正在限期整改期限内的;

  (四)举报的违法行为已在新闻媒体上公布的;

  (五)举报人的身份无法核实的;

  (六)举报人自身涉嫌欺诈骗保的;

  (七)举报人存在妨碍正常信访秩序、公共秩序及损害国家、社会、集体利益和其他社会公民合法权益等情节的;

  (八)其他不符合法律法规及本实施细则有关规定的情形。

  第五章  奖励程序

  第十八条  对举报人的奖励按照以下程序办理:

  (一)案件承办部门应当自作出行政处罚决定或移送司法机关受理之日起15个工作日内,对举报事实、涉案金额和奖励标准予以认定,并提出奖励意见和具体金额,经会议研定后,填制《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励审批表》(附件1),向举报人发出《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励领取通知书》(附件2),并通知举报人到指定地点办理领奖手续。

  (二)举报人应当在接到领奖通知书之日起 20 个工作日内,携带本人有效身份证明和《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励领取通知书》到指定地点办理领取奖金的相关手续;委托他人代领的,应当提供书面委托证明、委托人和受委托人的身份证或其他有效证件以及《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励领取通知书》。举报人无正当理由,逾期未申领的,视为自动放弃。

  (三)举报人或委托人领取奖金时,应当完整填写《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励领取凭证》(附件3)相关内容,并签名、捺手印。

  第十九条  奖励资金的支付,按照国库集中支付制度有关规定执行,原则上采用非现金方式发放。

  第二十条  医疗保障部门支付举报奖金时,应当严格审核,防止骗取冒领。

  第二十一条  被举报的欺诈骗保违法行为涉嫌构成刑事犯罪的,依法移送司法机关且追究刑事责任后,原移送案件的医疗保障部门应当按照本实施细则规定继续对举报人实施奖励。

  第六章  监督管理

  第二十二条  医疗保障部门应当建立健全举报奖励档案,包括举报受理、立案和查处情况,奖励申请、举报奖励标准认定核算、奖励决定、领取记录、资金发放凭证等,并做好汇总统计工作。

  第二十三条  举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任。

  第二十四条  受理和查处举报案件的工作人员,有下列情形的,视情节轻重给予行政处分;构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。

  (一)伪造或者教唆、伙同他人伪造举报材料,冒领举报

  奖金的;

  (二)未经举报人同意,泄露举报人相关信息的;

  (三)受理举报后,没有正当理由不予调查处理或向被举

  报人通风报信的;

  (四)贪污、挪用、私分、截留奖励资金的;

  (五)向举报人索要举报奖金的;

  (六)其他应当依法承担法律责任的行为。

  第七章  附则

  第二十五条  县(市)医疗保障部门和财政部门遵照执行本实施细则。

  第二十六条  本实施细则由州医疗保障局、州财政局负责解释。

  第二十七条  本实施细则自印发之日起执行,有效期五年。

  

                                                                                                                              临夏州医疗保障局

                                                                                                                                2022年3月14日