临夏州医疗保障局深入贯彻落实国家及甘肃省医疗保障工作部署，聚焦群众医保服务堵点、难点问题，以智能化为抓手，通过构建智能经办服务体系、完善全民参保数字化管理、深化医保基金智能监管三大举措，全面推进智慧医保建设，切实提升医疗保障服务质效，为人民群众提供更加便捷、高效、安全的医保服务。
一、深化智能经办服务，打造便民医保新生态
以“数据多跑路、群众少跑腿”为目标，推动“智慧医保+智慧医疗”深度融合，实现服务模式智能化转型。
一是全面推广医保码应用。实现参保群众就医购药“一码通办”。截至当前，全州医保电子凭证激活人数达207.98万人，激活率99%，覆盖州内1000余家定点医药机构，使用医保码平均月结算达到30万笔，使用率60%。同步配置刷脸设备100余台，解决“一老一少”群体智能设备使用难题，累计完成刷脸结算业务3万人次，群众就医便捷度显著提升。
二是全面上线医保移动支付服务。破解门诊挂号缴费排队难题，打通诊间医保线上支付通道。全州三级医疗机构100%接入甘肃省医保移动支付平台，二级医疗机构上线28家，月均结算笔数2200笔、金额29万元，实现“手机即窗口”，群众就医效率提高30%以上。
三是畅通电子处方流转通道。通过明确任务、细化措施，简化了参保人看病购药报销的流程，让参保人在“家门口”就能轻松买到常用药。截至目前，通过验收上线39家医药机构，全面完成医保电子处方上线任务。让参保群众更方便更快捷地用上好药，提高谈判药品的可及性，更加利民、便民。月均开出电子处方40笔，累计结算金额38.74万元。
四是创新推进“医保钱包”建设。为贯彻落实国家医保局和甘肃省医疗保障局关于深化医保支付体系改革的决策部署，临夏回族自治州医疗保障局积极承担全国首批“医保钱包”试点任务，于2024年11月15日率先上线“医保钱包”功能。截至目前，全州累计使用“医保钱包”2388人次，转出金额87347.34元，转入金额110490.74元，资金流转效率显著提升。
二、强化全民参保管理，筑牢民生保障底线
以精准化、动态化为导向，构建“一人一档”全民参保质控体系，助力防返贫监测工作落地见效。
一是完善数据夯基础。临夏州成立了县（市）以及相关部门单位参与的参保工作专班，建立数据共享交换机制，完成222.21万条城乡居民户籍数据采集工作，形成与常住人口基本匹配的“人口底数”。
二是强化数据比对。借助“全民参保质控”子系统，利用医保系统进行逐级比对，分类锁定参保对象、实时掌握参保动态，按属地反馈至村（社区），重点针对低收入人口、断保人员等群体开展动员，真正做到参保人员“一人一档”的全量信息管理。2025年度我州城乡居民参保率达100.73%，居全省第一位。
三是强化防返贫兜底保障。应用防因病致贫返贫监测平台，动态追踪低收入群体参保及待遇落实情况，实现“参保全覆盖、政策全落实、待遇全享受”，全年未发生规模性返贫致贫问题。2024年以来联通民政、乡村振兴等部门系统，共享数据98.11万条，推动医疗救助与临时救助、慈善援助等政策无缝衔接。为民政、农村农业乡村振兴部门累计推送高额费用预警信息1.33万条。
三、创新智能监管模式，守好群众“救命钱”
构建“全流程+无感化”智能监管体系，确保医保基金安全高效运行。
一是做细做实智能监管，实现全方位监管。依托甘肃医保信息平台医疗保障智能监管子系统，健全智能监控规则，优化智能监控流程，提升智能监控功能。目前，全州一级定点医疗机构99.84%，二级以上定点医疗机构100%，三级医疗机构100%，实施事前、事中、事后监管，违规使用医保基金问题明显下降，2024年通过线上线下追回（含拒付）医保基金183.45万元。
二是创新做好“互联网+监管平台”，实现“无打扰”监管。在三家定点医疗机构和一家定点药店建立医疗服务监控综合管理平台实施场景监控，实现医保基金监管从人工抽检向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。由州医保局班子成员带队利用场景监控系统的手持综合终端，对6家医疗机构进行了夜查，核实了患者身份及在院情况。
三是成立医保数据工作组。临夏州在实施DIP付费改革的过程中，利用医保信息系统大数据开展数据分析，发现存在问题，预警异常数据，加强医疗机构数据纵向和横向分析比较。通过“四个一”工作法（推送一份数据分析报告，召开一次专题座谈会，发出一份提醒函，开展一次专项检查），实现从“拥有数据”“使用数据”到“用活数据”的跨越式转变。
下一步，临夏州医保系统将持续巩固“三抓三促”行动成果，聚焦群众需求，深化平台应用，拓展服务场景，全力打造更广覆盖、更高安全、更优体验的智慧医保服务体系，切实增强人民群众获得感、幸福感、安全感。
