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政府信息公开年报

依申请公开

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临夏州医疗保障局政府信息公开指南(2024年)

根据《中华人民共和国政府信息公开条例》(国务院令第711号,以下简称《条例》)和《临夏回族自治州人民政府信息公开指南》等有关规定,为了更好地提供政府信息公开服务,方便公民、法人和其他组织需要获得本机关政府信息公开服务,编制《临夏州医疗保障局政府信息公开指南》

一、主动公开

(一)公开范围

1.机关职能、机构设置、领导分工等;

2.医疗保障工作领域的法律、法规、规章和其他规范性文件;

3.医疗保障制度改革发展规划及相关政策;

4.涉及待遇保障、医药服务管理、基金监管、“放管服”等相关领域的政策;

5.州本级医保经办服务事项的办理条件、程序及所需证明材料等;

6.政府信息公开年度工作报告;

7.本部门预算决算、“三公”经费;

8.法律、法规、规章规定应当主动公开的其他政府信息。

(二)公开形式

临夏州人民政府网站(网址:http://www.linxia.gov.cn)临夏州医疗保障局信息公开专栏临夏州医疗保障局微信公众号、临夏州融媒体中心等其他新闻媒体

(三)公开时限

依据《条例》规定,属于主动公开范围州医保局名义发布的政府信息,应当自该信息形成或者变更之日起20个工作日内及时公开。法律法规对政府信息公开的期限另有规定的,从其规定。

二、依申请公开

(一)公开范围

公民、法人或者其他组织根据自身要求,可依法向州医保局提出获得相关政府信息的申请,申请人可通过递交、信函、在线申请、电子邮件等形式送至州医疗保障局。

(二)受理机构

本部门申请受理机构为临夏州医疗保障局办公室;

受理时间:正常工作日上班时间(节假日除外);

受理地点:甘肃省临夏市红园广场医疗保障局;

联系电话:0930-6225922;

传真:0930-6225922;

邮政编码:731100;

电子邮箱:2523671370@qq.com

(三)申请方式

申请人可通过递交、信函、在线申请、电子邮件等形式送至州医疗保障局。提出公开政府信息的申请应当包括申请人的姓名或者名称、身份证明、详细地址、联系方式以及所需政府信息的内容描述、形式要求以及用途。

1.当面申请。申请人可以直接到临夏州医疗保障局办公室提出申请。

2.信函、传真申请。申请人通过信函方式提出申请的,请在信封左下角注明“政府信息公开申请”的字样;申请人通过传真方式提出申请的,请相应注明“政府信息公开申请”的字样。

3.互联网申请。申请人可通过临夏回族自治州人民政府网“信息公开”栏目下“政府机构”子栏目中“临夏州医疗保障局”的“依申请公开”子栏目,直接填写并提交政府信息公开申请。

)答复时限

受理机构收到政府信息公开申请,能够当场答复的,将当场予以答复;不能当场答复的,将于收到申请之日起20个工作日内予以答复;需要延长答复期限的,经本部门政府信息公开工作机构负责人同意并告知申请人,延长的期限最长不超过20个工作日。受理机构征求第三方和其他机关意见所需时间不计算在上述期限内。

)费用

参照国务院办公厅印发的《政府信息公开信息处理费管理办法》(国办函〔2020〕109号)执行收费标准。

三、监督方式

公民、法人或者其他组织认为州医疗保障局不依法履行政府信息公开义务的,可以向上级行政机关、监察机关或者政府信息公开主管部门举报;或者认为州医疗保障局在政府信息公开工作中的具体行政行为侵犯其合法权益,依法申请行政复议或者提起行政诉讼

1.临夏回族自治州人民政府信息公开工作主管部门

单位名称:临夏回族自治州人民政府办公室

联系电话:0930-6221011(兼传真)

通信地址:临夏市红园路8号

邮政编码:731100

2.行政复议

单位名称:临夏回族自治州人民政府

联系电话:0930-6214308

通讯地址:临夏市红园路8号

邮政编码:731100

3.行政诉讼

单位名称:永靖县人民法院

联系电话:0930-8831276

通讯地址:甘肃省永靖县刘家峡镇富民路(无门牌号)

邮政编码:731600



转发《国家医保局基金监管司有关负责人就公开发布第一批医保基金智能监管规则和知识点工作答记者问》

国家医保局向社会公开发布第一批医保基金智能监管规则和知识点。近日,基金监管司有关负责人就相关工作情况回答了记者提问。

一、公开发布智能监管规则和知识点有何重要意义?主要基于哪些考虑?

近年来,我们积极推进大数据和智能监管手段在基金监管工作中的应用。在飞行检查、打击欺诈骗保等医保基金监管工作中,大数据筛查和智能监管发挥了重要作用,提供了有力的支撑。可以说,经过近年的探索和努力,智能监管已经成为医保基金监管的重要方式,通过大数据和智能监管手段,不断提升监管效率,提升监管的精准度。我们考虑,要将智能监管这一有效手段从事后的检查、数据筛查,向事前提醒、事中审核进行延伸,实现监管关口前移,从源头上减少违法违规使用医保基金问题的发生。

近期,我们印发了《关于开展智能监管改革试点的通知》(医保办函〔2025〕40号),进一步推进监管改革试点,重点任务是坚持事前、事中、事后相结合,加快推进医保基金智能监管子系统的建设应用,尤其是要把事前提醒模块建设应用好,帮助定点医药机构和医务人员规范涉及医保基金使用的医药服务行为,规范医保基金使用行为。

在开展智能监管事前提醒工作过程中,我们坚持实事求是,“两条腿走路”。一方面,依托医保信息平台建设事前提醒模块,允许所有定点医药机构免费接入、调用。另一方面,对于业务规模大、复杂程度高、信息技术实力强的大型医疗机构,我们通过智能监管的规则库、知识库(以下简称“两库”)的开放和共享,允许其直接将“两库”本地化部署、嵌入到HIS系统中,进一步提高事前提醒的效率和准确性。

“两库”是智能监管的工作核心。我们希望通过公布公开智能监管“两库”的规则和知识点,进一步帮助定点医药机构通过智能化的技术手段主动合规、持续合规,从而实现监管关口前移,从源头上减少违法违规使用医保基金行为发生,筑牢安全规范使用医保基金“第一道防线”。

二、“两库”公开和事前提醒是如何帮助定点医药机构主动合规的?

不少定点医药机构和医务人员反映,医保政策较为复杂,难以全部准确掌握。因此,我们把一些医保政策中明确的规则和要求,把一些实践中定点医药机构容易出现的问题,内置到智能监管子系统的事前提醒模块,这样在医务人员开处方的时候,一旦系统发现违规行为就会发出提示,把问题解决在萌芽阶段,在向经办机构传送结算单据前也可以进行预审和自查。

比如在就诊环节的事前提醒,重点是落实实名制就医购药、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药等。通过身份识别,严格执行实名就医购药制度,确保人证相符。对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒,引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策,依法合规、合理规范开展医疗服务和计费收费。在向医保部门申请审核医保费用环节,可以调用规则对医保基金结算单据进行预审、自查,减少错误申报和不合规费用的申报。

同时,定点医药机构还可以利用公开的智能监管规则和知识点开展自查自纠,对已完成医保结算的费用进行自主筛查,发现违规问题后及时进行整改。

三、为确保智能监管规则和知识点科学精准、尊重医学规律、尊重临床实践采取了哪些措施?

我们在制定发布智能监管规则和知识点的过程中,充分尊重医学规律、尊重临床实践。本次公开发布前,我们广泛征求了200余家医疗机构的意见。征求意见对象由各省级医保局推荐,每个省份不少于5家,以本地区影响力较大的知名医疗机构为主,适当兼顾社会办、中小医疗机构,共计200余家。征求意见对象具有广泛性、权威性、代表性。对于定点医药机构基于临床应用实际提出的意见建议,我们逐条组织论证、充分考虑,对合理化意见建议做到了能采尽采、应纳尽纳。

比如,对于“药品区分性别使用”对应的知识点,部分定点医疗机构认为,部分药品虽然在说明书中标注性别限制,但临床上参考《超说明书用药专家共识》,存在跨性别使用的情况,涉及药品38种。如盐酸坦索罗辛缓释胶囊说明书“用于前列腺增生症引起的排尿障碍”,一般应限定男性使用。部分医院反馈意见认为,临床科室泌尿外科部分女性患者用此药品改善症状,促排石。我们采纳了相关药品跨性别使用具有合理性的建议,暂不将以上药品纳入“药品区分性别使用限定”的知识点,在监管工作中结合实际情况判定用药的合理性。

经过广泛征求意见,公布的第一批智能监管“两库”包括药品区分性别使用、医疗服务项目区分性别使用、药品儿童专用、药品限儿童使用、医疗服务项目儿童专用等5类规则1万多条知识点明细。在这些规则及知识点的应用过程中,我们也会持续进行跟踪、评估和完善,不断提升“两库”的科学性和准确性。

四、下一步如何推动“两库”规则和知识点的落地应用?

对于公开发布的“两库”规则和知识点,我们要求各省级医保部门及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。鼓励定点医药机构将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中,或对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块,将不合规的行为消除在“萌芽”阶段。

下一步,我们将按照工作计划分批次推进“两库”规则和知识点的征求意见和公开发布工作,为定点医药机构自觉规范医药服务行为提供基础。同时,积极稳妥开展智能监管改革试点,指导参加试点的各统筹地区、医疗机构做好智能监管特别是事前提醒工作,注意收集提炼试典型经验和做法,及时进行总结推广。持续跟进“两库”规则和知识点在省级医保信息平台和定点医药机构落地应用情况,不断完善“两库”规则和知识点,不断优化智能监管子系统的功能,持续赋能医保部门、赋能定点医药机构,共同守护医保基金安全。

链接:国家医保局关于公开发布第一批智能监管“两库”规则和知识点的公告

来源:

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临夏州医疗保障局于2019年1月31日正式成立。根据《临夏州机构改革方案》,新组建的州医疗保障局整合了州人社局的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,原州卫健委的新型农村合作医疗职责,州发改委的药品和医疗服务价格管理职责,州民政局的医疗救助职责,主要负责建立完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系,确保医保资金合理使用、安全可控,推进医疗、医保、医药“三医联动”改革。

临夏州医疗保障局为州政府直属机构,内设办公室、待遇保障科、医药服务管理科、基金监管科4个科室和临夏州医疗保险中心、临夏州医保局信息中心和临夏州城乡居民医保及医疗救助经办中心3个事业单位。主要职责为:

(一)贯彻执行国家和省上关于医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规、政策、规划和标准。拟订全州医疗保险、生育保险、医疗救助政策,并组织实施和监督检查。

(二)拟订并组织实施全州医疗保障基金监督管理办法,建立健全医疗保障基金安全防控机制,推进医疗保障基金支付方式改革。

(三)组织制定全州医疗保障筹资和待遇政策,完善动态调整和区域调剂平衡机制,统筹城乡医疗保障待遇标准,建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。拟订并组织实施全州长期护理保险制度改革方案。

(四)制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施,建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度,监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

(五)负责医疗保障经办管理,公共服务体系和信息化建设。组织实施异地就医管理和费用结算政策。健全完善医疗保障关系转移接续制度。

(六)完成州委、州政府和省医疗保障局交办的其他任务。



  办公地点:临夏市红园广场人力资源大厦

  办公时间:周一至周五上午8:30—11:30、下午14:30—17:30(节假日除外)

  电话:0930—6225922

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